获嘉县“2.28”爆炸事故调查报告
 
县政府：
2015年2月28日下午18∶10左右，位于获嘉县大张卜村新乡市清泉保温有限公司院内的六氯环戊二烯生产装置发生爆炸，造成1人死亡，5人受伤。直接经济损失约100万元。爆炸设备为四氯环戊烷合成釜。爆炸引起装置其它设备设施起火，部分设备、管架损坏，爆炸产生的冲击波造成该生产厂房屋顶结构损坏。事故调查组邀请省安委会专家赴现场勘察进行技术分析，事故原因已基本查清，事故性质已确定。
一、事故发生单位概况
新乡市清泉保温材料有限公司为个人投资有限公司，注册资金50万元，法人代表浮传仟，实际投资人徐光青。厂址位于太山乡大张卜村大河西。2014年12月该公司将院内西南角空闲厂房的400㎡出租给新乡县小冀的郎万明，郎万明趁春节前购进设备安装，2月27日（正月初九）开始进行试生产，尚未将流程打通出合格产品，试生产第二天即发生了事故。该生产装置建设没有办理任何相关手续。
     二、应急救援情况
　　事故发生后，县委、县政府高度重视，县委书记郭力铭亲自安排。县长王永记主持召开有关部门参加的紧急会议，并启动应急救援响应，成立应急救援领导小组，县长王永记任组长，副县长赵明俊任副组长，下设三个工作小组：卫生局局长朱耀东任救治组组长，安监局局长张世乐任事故调查组组长，太山乡党委书记王庆波任善后处置组组长。会议要求各乡镇、县政府安委会成员单位要迅速行动起来，进行全方位安全生产隐患排查整治，举一反三，杜绝各类事故发生。
    三、事故原因及性质
1、事故发生过程分析
发生事故的设备为四氯环戊烷合釜按照工艺设计属于压力容器，但是设备是从山东梁山旧货市场购进，不能提供任何资质材料，设备上也未发现铭牌，无法确定该设备的属性。对事故现场进行勘查，现场没有视频监控记录。设备残骸主体位于原设备安装位置的下部；设备上部的釜盖向西南方向约200米。根据事故现场现象分析，爆炸事故发生过程为：反应温度升高，操作人员没有采取相应的控制措施，使得反应温度急剧升高，氯化反应达到爆炸所需的条件，进而发生了化学爆炸，将反应釜上盖炸飞，同时引发火灾。
2、事故的直接原因分析
对相关人员询问和查阅相关资料，事故的直接原因分析：由于没有当时分析记录，可能的原因是环戊二烯与氯气反应放出反应热，反应热无法及时移走，造成反应釜急剧升温，产生化学爆炸，造成反应釜盖固定卡失效发生爆炸。
3、事故的间接原因
(1) 该项目位于新乡市清泉保温有限公司院内，没有办理工商手续、项目备案等手续，投资人郎万明与新乡市清泉保温有限公司管理人徐光青签订了场地租赁协议，私自进行危险化学品生产建设项目。
(2) 项目没有履行“三同时”手续，没有设置安全设施。根据国家安监总局对重点监管的危险化工工艺的控制要求，氯化反应工艺应当设置自动控制、安全联锁设施，而该装置没有设置任何安全设施。
(3) 项目涉及压力容器、导热油炉等特种设备，其安装没有上报进行现场监检，没有进行特种设备注册登记。
(4) 该装置刚刚开始试生产，没有对操作人员进行生产及安全培训，操作人员对反应釜的异常情况没有任何处理知识及经验，以至于不能及时处置异常情况，酿成事故。
4、事故性质
此次事故是项目投资人私自建设危险化学品生产项目，未按法律法规要求办理相关手续，违反《安全生产法》、《危险化学品安全管理条例》关于建设项目安全设施“三同时”要求；属于违法生产的责任事故。
事故级别为：一般事故。
    四、事故防范和整改措施
1. 应当加强《安全生产法》等相关法律法规的宣传教育。使投资者了解建设项目的相关规定，按要求办理相关手续。
2. 对建设项目强化办理安全设施“三同时”手续的自觉性。
3. 应当加强建设项目安全专项的投入。
4. 加强从业人员专业及安全教育培训，使从业人员具备相关知识和技能。
5.加强企业安全生产主体责任教育，企业应树立对本企业场地内发生的任何安全事故均承担相应主体责任的意识。
五、责任分析及处理意见
此次事故是项目投资人未依法履行建设项目“三同时”手续，属违法生产的一般责任事故，对事故的发生应承担主体责任。由获嘉县安全生产监督管理局依据《安全生产法》第109条的规定予以行政处罚，项目投资人涉嫌构成重大责任事故罪，将移送县公安机关立案调查。
新乡市清泉保温有限公司将生产经营场所出租给不具备安全生产条件和相应资质的单位或个人，且未对承租者的安全生产统一协调和管理，双方均未向任何单位报告。由获嘉县安全生产监督管理局依据《安全生产法》第100条的规定予以行政处罚。
太山乡政府及大张卜村委会未认真履行隐患排查的属地监管责任，建议县纪检监察机关对责任人给予行政处分。
 
 
获嘉县“2.28”事故调查组
2015年4月8日