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新乡市新型农村合作医疗监督管理办法(试 行)

[ 时间:2013-05-20 14:50:00 点击: 来源: ]

      第一条  为确保我市新型农村合作医疗制度健康有序地运行,加强对新型农村合作医疗工作的监督管理,根据国家、省、市有关规定和《河南省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于建立新型农村合作医疗制度实施意见的通知》(豫政办[2003]30号)、《河南省新型农村合作医疗服务违规行为处理规定》(豫卫发[2005]6号)等文件精神,结合我市实际,制定本办法。

  第二条  本办法适用于实行新型农村合作医疗制度中的组织引导机构、承办业务机构、定点医疗机构、监督管理机构、参合农民及有关部门。
  第三条  市政府统一负责全市新型农村合作医疗监督管理工作,各县(市、区)具体负责本县(市、区)新型农村合作医疗监督管理工作。
  第四条  市新型农村合作医疗制度组织机构由组织引导机构、承办业务机构、定点医疗机构、监督管理机构及相关部门组成。
  第五条  市新型农村合作医疗领导小组作为全市新型农村合作医疗的组织引导机构,履行下列职责:
  (一)负责全市新型农村合作医疗的组织领导、宣传和发动工作;
  (二)研究和制定我市新型农村合作医疗的政策,协调解决合作医疗制度运行中的有关问题;
  (三)定期向市人大、市政府汇报合作医疗工作进展情况。
  第六条  各县(市、区)新型农村合作医疗管理委员会作为县级新型农村合作医疗的组织引导机构,履行下列职责:
  (一)负责组织本辖区内合作医疗基金的筹集、管理和使用,确保农民个人筹资、各级政府补助资金及医疗救助资金及时足额到位;
  (二)确保所筹资金全部按时缴入县(市、区)新型农村合作医疗基金财政专户,实行收支两条线管理,专款专用;
  (三)指导承办业务机构、定点医疗机构和县(市、区)监督管理机构等执行合作医疗政策;
  (四)定期检查监督合作医疗基金的使用和管理情况;
  (五)定期向同级人大、政府汇报合作医疗工作进展情况。
  第七条  市新型农村合作医疗补助支付业务委托中国人寿保险公司新乡分公司及其各县(市、区)支公司为承办业务机构,在承办业务时应履行下列职责:
  (一)负责建立合作医疗专用账卡,管理基金,参与合作医疗基金的筹集;
  (二)每月至少与定点医疗机构结算一次小额医疗费用补助,支付小额补助时,应核对处方与底册登记是否相符,防止漏登、错登等现象发生;
  (三)支付大额医疗费用补助时,严格执行《新乡市新型农村合作医疗制度暂行规定》(新政办[2004]55号)、《新乡市新型农村合作医疗制度补充规定》(新政办[2004]131号)、《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录(试行)》(豫卫基妇[2003]26号)、《新乡市新型农村合作医疗大额医疗费用不予补助范围(试行)》(新农合[2004]2号)等规定,认真审查、核算、支付,防止弄虚作假、冒领合作医疗基金现象发生,并对补助额较大和可疑案件进行实地调查。严禁擅自变更补助项目、调整补助标准、降低或提高补助比例。对在支付大额医疗费用补助过程中发现的合作医疗规章制度规定不明确、未规定和其他新情况,应及时向当地监督管理机构报告;
  (四)在定点医疗机构设立补助支付服务窗口,配备必要的人员和办公设备,负责窗口工作人员的业务培训,承担一定的工资费用,并加强对服务窗口工作人员的管理,保证其窗口工作人员不对参合农民推诿、刁难,不索要或接受宴请、礼品等,为参合农民提供方便、快捷、优质的服务;
  (五)应在服务窗口长期公示合作医疗管理制度和监督管理机构、县(市、区)财政部门、承办业务机构的举报电话,并开设投诉箱、投诉接待站等其他投诉途径。在每月10日前公示上月享受大额补助人员姓名、住址、补助金额等,每季度在全县(市、区)范围内公示合作医疗基金收支情况;
  (六)如实制作合作医疗统计数据及相关信息,于每月3日前向政府、监督管理机构、财政部门报送上月补助支付情况报表,并定期对补助支付情况进行总体评估,为政府决策提供依据;
  (七)接受市新型农村合作医疗领导小组、市新型农村合作医疗监督管理办公室、县(市、区)新型农村合作医疗管理委员会、县(市、区)新型农村合作医疗监督管理办公室及相关行政部门和参合农民的监督,及时反馈落实情况;
  (八)建立补助支付原始凭证档案并定期立卷、编目、归档,以备查询。档案保存期应在3年以上;
  (九)严禁挤占、挪用、抽逃、截留、贪污新型农村合作医疗基金本金及利息。
  第八条  县(市、区)新型农村合作医疗监督管理机构指定的医疗机构为定点医疗机构,应履行下列职责:
  (一)与县(市、区)监督管理机构签订新型农村合作医疗服务协议;
  (二)严格执行国家、省、市对医疗机构和医务人员制定的各项诊疗规范和管理制度及新型农村合作医疗的各项规章制度,恪守医德,自觉规范执业行为,为参合农民提供优质服务;
  (三)严格执行《关于规范和调整河南省医疗服务价格的通知》(豫计收费[2001]1018号)、《关于转发河南省发展和改革委员会 河南省卫生厅<关于制定部分医疗服务项目试行价格的通知>的通知(新发改收费[2005]100号)文件精神,加强药品和医疗服务价格管理,规范进药渠道。市、县两级医疗机构的医疗服务价格不得高于豫计收费[2001]1018号、新发改收费[2005]100号文件规定的标准,乡及乡以下医疗机构按照豫计收费[2001]1018号、新发改收费[2005]100号文件规定的县级标准下浮15%执行。县(市、区)应参照新乡市药品集中招标采购价格标准,由县(市、区)卫生、物价部门统一制定本县(市、区)药品价格标准,并随国家价格政策的变动及时调整。医疗服务及药品价格在服务场所的显著位置予以公示。在诊疗服务中保证参合农民次均门诊、住院费用不高于非参合农民,并且稳中有降。严禁提供过度医疗服务,防止医疗费用的不合理增长;
  (四)使用《新型农村合作医疗报销基本药物目录》内的药品,综合性医疗机构目录内药品使用率不低于90%。必须使用《新型农村合作医疗报销基本药物目录》以外药物的,应征得病人或其家属同意并签字,严禁将药物目录以外的药物串换成药物目录以内的药物;
  (五)门诊用药应使用双联处方,并填写小额补助登记表和递减家庭账户,由患者或家属签字。保证单处方急性疾病用药量不超过3天,慢性疾病用药量不超过7天,抗菌药物应用率小于50%。保管的住院病人资料应规范、完备,内容与实际病情吻合。医嘱中各项检查、治疗记录完整,病程记录及时。县级以上医疗机构对住院病人必须使用微机打印的“一日清单”,由患者或家属签字;
  (六)承担将门诊服务变通为住院服务或其工作人员允许冒名顶替住院、挂床住院及其他与患者串通弄虚作假套取合作医疗基金的行为所增加的合作医疗基金支出和恶意伪造假病历所造成的合作医疗基金损失;
  (七)辅助检查合理,X光、B超、彩超、CT、MRI检查指征明确,阳性率在65%以上;
  (八)乡(镇)以上定点医疗机构每月公示在该医疗机构住院的大额补助情况,村级定点医疗机构每月公示本村大额补助情况;
  (九)积极配合县(市、区)监督管理机构和承办业务机构工作,及时提供参合农民入、出院的详细信息;
  (十)县、乡两级定点医疗机构对在本县(市、区)住院的参合农民,三日内负责到中国人寿各县(市、区)支公司办理备案手续;对到本县(市、区)外住院的参合农民,根据病情需要开具转诊意见书;
  (十一)为承办业务机构服务窗口工作人员提供办公场所。
  第九条  市新型农村合作医疗监督管理办公室为市新型农村合作医疗领导小组的常设监督管理机构,履行下列职责:
  (一)拟定全市新型农村合作医疗监督管理的相关政策,并监督检查政策执行情况;
  (二)每月向市新型农村合作医疗领导小组汇报工作情况,负责指导和监督县(市、区)监督管理机构的工作;
  (三)必要时可会同财政、审计、物价、卫生、监察、药品监督等相关部门,开展联合监督检查,查处合作医疗中的大案要案。
  第十条  各县(市、区)新型农村合作医疗监督管理办公室为本县(市、区)新型农村合作医疗管理委员会的常设监督管理机构,履行下列职责:
  (一)监督检查本县(市、区)新型农村合作医疗有关政策执行情况;
  (二)每月向本县(市、区)新型农村合作医疗管理委员会汇报工作情况;
  (三)必要时可会同财政、审计、物价、卫生、监察、药品监督等相关部门,开展联合监督检查,查处违规行为;
  (四)指定定点医疗机构并与其签定新型农村合作医疗医疗服务协议,负责监督检查医疗服务协议执行情况;
  (五)加强对辖区内定点医疗机构的监督检查。每月应至少检查辖区内20家定点医疗机构,检查内容包括处方、病历、化验检查等,重点检查药品及医疗服务价格,药品及医疗服务使用的合理性,病历的客观性、真实性、准确性、完整性,辅助检查的必要性。每月抽查承办业务机构支付的大、小额补助原始凭证不得少于30份,重点检查手续是否齐全、内容是否真实、报销是否合理,并做好检查记录。每月走访参合农户不得少于30户,其中走访接受大额补助农户不得少于20户,对反映意见和建议的农民应有笔录并签字或盖章;
  (六)对监督检查中发现的具体问题应及时下达整改意见书并监督整改,对上级交办及实名举报和投诉,应在15个工作日内核实、处理,将结果及时向上级汇报并反馈给投诉人,做到件件有落实、事事有回音;
  (七)应与承办业务机构服务中心及服务窗口实现微机联网,及时掌握参合农民情况及补助支付情况,定期或不定期地对基金收支和结余情况进行全过程监督检查,发现问题及时纠正。
  第十一条  各相关行政主管部门分别履行下列职责:
  (一)财政部门负责资金筹集、管理和监督。应按照河南省财政厅、卫生厅“关于印发《河南省新型农村合作医疗风险基金管理暂行办法》的通知”精神(豫财社[2004]177号),建立新型农村合作医疗风险基金,医疗风险基金总量控制在年度筹资额的10%,以后年度,因筹资总额变动和动用基金引起医疗风险基金达不到年度筹集新型农村合作医疗基金总额的10%时,应及时予以补提;
  (二)审计部门负责每半年对合作医疗基金的使用情况进行审计;
  (三)民政部门负责低保户(特困户)、五保户的审定及其个人缴纳部分资金的筹集,监督该项资金的使用情况;
  (四)药品监督管理部门负责依法规范定点医疗机构药品、医疗器械的购进、储存、养护和使用行为,监督检查药品、医疗器械的质量;
  (五)计生部门负责特定独生子女户、计划生育双女户的审定及其个人缴纳部分资金的筹集,监督该项资金的使用情况;
  (六)发展改革部门负责定点医疗机构药品及医疗服务价格的监督管理;
  (七)监察部门负责对监察对象违规违纪行为进行查处。
  第十二条  参合农民应当遵守新型农村合作医疗的下列规定:
  (一)严格履行缴费义务,按时、足额缴纳合作医疗基金中个人缴费部分;
  (二)到本县(市、区)以外医疗机构就诊者,应按规定及时到县(市、区)监督管理办公室、本县(市、区)中国人寿保险支公司办理转诊、备案手续;
  (三)不得冒名顶替、弄虚作假,不得转借、涂改“新型农村合作医疗证”,不得有虚开、涂改收费票据、处方、病历及违反合作医疗管理规定的其他行为。
  第十三条  组织引导机构和监督管理机构在对合作医疗工作实施监督管理时可行使下列职权:
  (一)要求有关机构建立健全新型农村合作医疗工作制度,并对制度运行情况进行定期监督检查;
  (二)进入有关单位进行检查,要求被检查的机构和人员提供与检查事项有关的文件、资料、财务账目及其他有关的材料,进行查阅或者予以复制;
  (三)向有关单位和人员了解情况,要求被检查的单位和人员就有关事项涉及的问题作出解释和说明;
  (四)对在检查中发现的问题,责令被检查单位或个人立即改正或限期改正;
  (五)有确凿依据证实存在违规行为的,有权向社会公布、作出其他处理决定或移交有关部门依法处理。
  第十四条  组织引导机构或监督管理机构对在监督检查中发现有违反规定的行为、上级部门交办或有关单位移送的案件及其他举报有据的案件,应予立案调查。
  第十五条  调查与取证程序
  (一)监督管理机构立案后成立处理小组,确定案件承办人;
  (二)由两名以上承办人实施调查。
承办人认为自己与所调查行为有利害关系的,应当申请回避,当事人也有权要求回避。承办人的回避,由监督管理机构主管领导决定。回避决定作出前,承办人不停止调查工作。
  (三)调取的证据应当是原件、原物,调取原件、原物确有困难的,可由提交证据单位和个人在复制品上加盖印章,并注明“与原件相同”字样或文字说明;证人证言、当事人陈述等应经被调查人签字或盖章。
  第十六条  调查结束后,有证据证明存在违规行为的,处理小组应写出违规行为调查报告,内容包括案由、调查情况、查明的违规事实、拟定的处理意见等,报监督管理机构主管领导审批;重大、复杂的应由市新型农村合作医疗领导小组或县(市、区)新型农村合作医疗管理委员会办公会议审定。
  第十七条  新型农村合作医疗的考核由市新型农村合作医疗领导小组和县(市、区)管理委员会分别组织进行。每合作医疗运行年度末考核一次。
  第十八条  在新型农村合作医疗工作中做出突出贡献的单位和个人,由县(市、区)人民政府或新乡市人民政府予以表彰。
  第十九条  参合农民有下列行为之一的,视其情节轻重,给予批评或暂停、取消其参加合作医疗资格,已领取医疗费用补助款的,应予以追回;构成犯罪的,移交司法机关依法处理:
  (一)将本户《新型农村合作医疗证》转借给他人使用的;
  (二)利用或制作虚假医药费收据、处方等,冒领合作医疗补助资金的;
  (三)因本人原因,不遵守合作医疗办事程序,造成不能补偿医疗费用而无理取闹的;
  (四)私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员弄虚作假的;
  (五)利用合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的;
  (六)其他违反合作医疗管理规定的行为。
  第二十条  定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者,视其情节轻重,给予警告、限期整改,直至取消其定点资格。对有关医务人员由所在单位作出相应的纪律处分,或吊销其执业资格证书,直至开除或解聘;构成犯罪的,移交司法机关处理。
  (一)对合作医疗工作领导或配合不力,管理措施不到位,多次发生违规行为,影响合作医疗工作正常进行的;
  (二)未严格执行合作医疗医疗服务和药品价格标准,分解收费、乱收费及其他违反国家价格政策行为的;
  (三)未严格执行诊疗规范,不坚持首院、首科、首诊负责制,推诿病人,延误病情造成不良后果的或随意转诊、放宽入院指征、滥用大型物理检查设备及重复检查的;
  (四)未严格执行合作医疗有关政策、规定,弄虚作假,采取出具假证明、假处方、假病历、假票据等不正当手段骗取或变相骗取合作医疗补助资金的;
  (五)医务人员不验证、登记而诊治,或为冒名就医者提供方便的;
  (六)违反合作医疗用药规定,开人情方、大处方的;
  (七)利用工作之便,搭车开药,或与患者联手造假,将自费药品、保健用品以及日常生活用品串换成基本用药的;
  (八)自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名而发生医疗费用的;
  (九)其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为。
  第二十一条  承办业务机构及其工作人员有下列行为之一者,视情节轻重,对其进行通报批评,并责令限期改正,拒不改正的,取消其承办业务资格。对有关工作人员予以调离工作岗位或辞退,对有关管理人员予以降级、撤职直至开除处分;构成犯罪的,移交司法机关处理。
  (一)对合作医疗承办业务工作落实不到位,影响合作医疗工作正常进行的;
  (二)未严格执行合作医疗基金管理办法,挤占、挪用、抽逃、截留、贪污合作医疗基金的;
  (三)擅自变更支付项目、调整支付标准、降低或提高支付比例造成合作医疗基金损失的;
  (四)未严格执行《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录(试行)》和补助标准等规定,审核不细、把关不严或随意审批,造成合作医疗基金损失的;
  (五)未严格执行服务规范,有意拖延兑付或向参合农民索取、收受好处的,态度蛮横,推诿患者及其家属、造成不良影响的;
  (六)与患者串通,弄虚作假,骗取合作医疗基金的;
  (七)利用职务之便以权谋私、营私舞弊的;
  (八)编造、虚报、瞒报合作医疗统计数据及相关信息的;
  (九)其他违反合作医疗管理规定的行为。
  第二十二条  新型农村合作医疗经办人员不履行或者不依法履行合作医疗监督检查职责的,由有关部门给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
  第二十三条  本办法由新乡市新型农村合作医疗领导小组负责解释。
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