一、参加城乡居民医疗保险的范围和对象

在我县行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员参加城乡居民医保。包括下列人员：

（一）农村居民；

（二）城镇非从业居民；

（三）各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生（以下统称大中专学生）；

（四）国家和我省规定的其他人员。

参保时间为每年的10月至12月，下年度享受城乡居民医疗保险保障待遇。

对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员(新生儿等特殊群体除外)，设置参保后固定等待期3个月，其中未连续参保的，每多断保1年，在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期。同时，考虑到参保人的实际情况，允许参保人通过缴费修复变动等待期，缴费参照当年参保地的个人缴费标准，每多缴纳1年的费用可以减少1个月的变动等待期。需要注意的是，连续断缴4年及以上的，修复以后的变动等待期不少于3个月，加上原有3个月的固定等待期，则仍需至少等待6个月。待遇等待期间不能享受医保报销，同时固定等待期是不能通过缴费修复的。待遇等待期政策从2024年缴费参加2025年基本医保起执行。请按照缴费时间完成缴费，以免影响个人享受居民医保待遇。

二、城乡居民基本医疗保险待遇

（一）参加城乡居民医疗保险可享受的待遇：2025年度城乡居民基本医疗保险最高支付限额为15万元。

1.住院医疗待遇： 2025年度参保居民住院起付标准和报销比例如下：

14周岁以下（含14周岁）参保居民起付标准减半。其他参保居民年度内在县级以上（含县级）医院第二次及以后住院，起付标准减半。

2.参保居民生育医疗待遇: 参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩，住院医疗费实行定额支付。定额标准为：自然分娩1000元，剖宫产2000元。实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准支付。

3.居民医保门诊重症慢性病病种及待遇：门诊慢性病为35种，不设起付标准，报销比例为80%，实行定点治疗、月限额封顶管理。

4.城乡居民重特大疾病病种：

重特大疾病住院病种33种，分别是：儿童急性淋巴细胞白血病，儿童急性早幼粒细胞白血病，儿童先天性房间隔缺损，儿童先天性室间隔缺损，儿童先天性动脉导管未闭，儿童先天性肺动脉瓣狭窄，完全型心内膜垫缺损，部分型心内膜垫缺损，主动脉缩窄，法乐氏四联症，房间隔缺损合并室间隔缺损，室间隔缺损合并右室流出道狭窄，室间隔缺损合并动脉导管未闭，室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄，房、室间隔缺损合并动脉导管未闭，唇裂，腭裂，乳腺癌，宫颈癌，肺癌，食管癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，急性心肌梗塞，慢性粒细胞性白血病，重性精神病（包括双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症），耐多药肺结核，双侧重度感音性耳聋，尿道下裂，先天性幽门肥厚性狭窄，发育性髋脱位，脊髓栓系综合征/脊髓脊膜膨出。填表申请，登记备案，定点就医，不设起付标准，按比例报销，县级80%，市级70%，省级65%。

重特大疾病门诊病种7种，分别是：终末期肾病，血友病，I型糖尿病，甲状腺机能亢进，耐多药肺结核，再生障碍性贫血，苯丙酮尿症。填表申请，登记备案，定点就医，不设起付标准，按比例报销，终末期肾病（血液透析、腹膜透析）比例为85%，其余门诊病种为80%。

门诊特定药品260种，填表申请，登记备案，定点就医，不设起付标准，按比例报销，报销比例为80%。

5.新生儿医疗待遇。新生儿出生当年，随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加当地城乡居民医保的，可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明，以母或父身份（母或父只可选择一方）享受出生当年城乡居民医保待遇。父母不是当地城乡居民医保参保人员的，按规定到医保经办机构办理参保手续，新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

6.门诊统筹待遇。居民门诊治疗可选择市域内任何一家定点医院就医报销，在县级及以上定点医疗机构起付标准按次设定，每次50元，一天（自然日）内在同一门诊统筹定点医疗机构多次就诊的负担一次起付标准，基层定点医疗机构不设起付标准。起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由居民医保统筹基金按比例支付，在市级及以上定点医疗机构的支付比例为40%，县级定点医疗机构支付比例为50%，基层定点医疗机构支付比例为60%，报销额度为400元。

7.80岁以上老人住院医疗费用报销比例。保障对象为参加我省城乡居民基本医疗保险、出院时年满80周岁的人员。参保高龄老人在各级定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，基本医疗保险报销比例在现行政策基础上提高5个百分点，最高不超过95%。

（二）意外伤害住院备案

参保居民因意外伤害（无第三方责任人）住院治疗，参保人员住院时填写《基本医疗保险意外伤害住院无第三方责任人登记表》、《基本医疗保险意外伤害住院报销个人承诺书》，定点医疗机构三个工作日内完成核查并留存备案。

（三）异地就医

异地长期居住人员参保缴费后，可通过现场、国家医保APP等渠道向参保地医保经办机构申请办理异地居住备案。备案后在居住地异地就医联网定点医疗机构住院发生的医疗费用可实现联网直接结算。

异地转诊转院人员，按规定在本县具有转诊转院资格的定点医疗机构开具转诊转院手续后，到参保地医保经办机构备案、办理电子转诊，可实现在异地就医联网定点医疗机构联网直接结算。未按规定办理转诊、登记备案手续到参保地外市级及以上医疗机构住院的（急诊、精神病除外），其住院医疗费用按规定比例降低20个百分点报销。

（四）门诊慢性病鉴定（实行网上申请办理）

1、申报方法

参保人员可通过河南省医疗保障公共服务平台、河南医保微信和支付宝小程序网上渠道直接申请,也可通过县、乡两级定点医疗机构辅助申报，上传近两年内的相关住院病历进行申报。

2、申报材料及规范

⑴申报材料(上传材料大小合计不超过15M):申报人社会保障卡或身份证;与申报病种相关的二级及以上医疗机构出具的两年以内住院病历(加盖病案复印专用章),如:住院病历首页、CT、MRI报告、检查检验报告等。 ⑵病历不要求两年的病种：移植后抗排异治疗、恶性肿瘤、冠状动脉搭桥和瓣膜置换、精神类疾病。  ⑶急性脑血管病后遗症病历要求6个月以上两年以内病历。 ⑷精神类疾病可以提供：①两年内住院病历 。② 如是两年以上住院病史，具有精神障碍诊疗资质二级以上医疗机构出具的诊断证明。③严重精神障碍管理治疗工作办公室出具的在管证明。满足其中任何一项资料申请即可。

申请一个病种需要上传一份病历资料,同一份病历资料申请同一个病种最多申请三次。

3、同病种互斥

相同病种，门诊慢性病、门诊特定药品及门诊重特大疾病待遇不能同时享受。新乡市参保人员在线上申请门诊慢性病时，除耐多药结核病、慢性肾功能不全引起的贫血、高钾血症外，如正在享受门诊特定药品或门诊重特大疾病待遇，原则上不再重复享受同病种门诊慢性病待遇。

4、异地长期居住申报

申报门慢时，直接跳过体检环节，提交资料后直接进入终审。

5、统筹内参保身份变化时如何申请慢病。⑴ 参保人员在统筹区已取得慢病待遇资格的，因参保身份发生变化，病历时间不限制两年内，前提是职工和居民是相同的病种、相同的鉴定标准。 ⑵职工和居民不互认的病种需重新申请，并要求两年内的病历。    

6、慢病办理时限1--10天。

7、变更享受待遇医院（定点医疗机构）：参保人员可通过河南省医疗保障公共服务平台、河南医保微信和支付宝小程序等线上渠道直接变更，也可到需要变更的定点医疗机构医保办直接变更。  

三、城乡居民大病保险医疗待遇

城乡居民患病花费较高的，在基本医保报销后，个人累计负担的合规医疗费用超过1.1万元以上的部分，可以享受城乡居民大病保险待遇，大病保险按以下标准给予报销：

1.1万元—10万元（含10万元）部分报销60%；

10万元以上部分报销70%；

一年最高可报销到40万元。

对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实行大病保险起付线降低50％、支付比例提高5个百分点、取消年度最高支付限额等倾斜保障政策

四、医疗救助待遇

参加我县城乡居民基本医疗保险，符合下列条件之一的，可享受医疗救助待遇。

（一）特困人员；

（二）低保对象；

（三）返贫致贫人口；

（四）低保边缘家庭成员；

（五）农村易返贫致贫人口；

（六）因病致贫重病患者。

医疗救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。经居民基本医保、大病保险支付后的政策范围内自付费用，纳入救助费用保障范围。

对规范转诊且在省域内就医的救助对象，救助金额达到年度最高救助限额，经三重制度综合保障后政策范围内自付医疗费用超过14000元以上的部分，给予60%的倾斜救助，年度最高救助限额1万元。

如有政策调整按照新政策执行。

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一图读懂丨获嘉县城乡居民医疗保险